El viaje de la laparoscopia, que ahora ha llegado a la cirugía de incisión única y robótica, comenzó con nuestra búsqueda para encontrar formas de reducir la morbilidad quirúrgica. 1 Desde que se dieron estos primeros pasos, la cirugía ginecológica con técnicas mínimamente invasivas ha seguido cambiando rápidamente. Con un diseño computarizado y características de seguridad controladas por microchip, los cirujanos laparoscópicos dependen del equipo y necesitan comprender las funciones electromecánicas de los instrumentos. En este entorno en constante cambio, es fundamental comprender las propiedades de los instrumentos quirúrgicos de uso común. El equipo esencial para cualquier procedimiento laparoscópico incluye: endoscopio, cámara, fuente de luz, monitor de video, inflador, trocar e instrumentos quirúrgicos. Sin embargo, hay muchas variaciones de cada uno.
¿Desechable o reutilizable?
La rentabilidad de los instrumentos de un solo uso frente a los reutilizables es un tema de debate. La selección del instrumento es multifactorial y depende de la funcionalidad, confiabilidad y costo. Por lo tanto, en la mayoría de los procedimientos laparoscópicos se utiliza una combinación de instrumentos desechables y reutilizables. Por lo general, se utilizan trocares y tijeras desechables, mientras que los instrumentos reutilizables pueden ser pinzas, espátulas/ganchos de coagulación y portaagujas. Los instrumentos laparoscópicos de uso común se describen a continuación.
manipulador uterino
Estos permiten el posicionamiento uterino y amplían el espacio de operación. Hay varios manipuladores uterinos para elegir: HUMI® (Cooper Surgical), RUMI® (Cooper Surgical), Spackman, Cohen, Hulka, Valtchev, Pelosi y Clearview® (Endopath). Algunos son reutilizables y otros desechables. La mayoría vienen con un canal para realizar pipas de color; sin embargo, algunos (como Hulka tenaculum y Pelosi) carecen de este canal. Con 210˚, Clearview tiene el mayor rango de movimiento en el plano de adelante hacia atrás. Los ejes de Hulka tenaculum, Spackman y Cohen son rectos, lo que dificulta su rango de movimiento y limita su uso en procedimientos laparoscópicos avanzados. 2
Figura 1. Manguitos o collares de trocar en diferentes texturas.
aguja de veress
Esta es una aguja especialmente diseñada con una aguja interior roma con resorte y una aguja exterior afilada para lograr el neumoperitoneo al realizar una laparoscopia cerrada. Está disponible en forma desechable y reutilizable en longitudes de 12 cm o 15 cm.
La mayoría de las lesiones en los procedimientos mínimamente invasivos están asociadas con la inserción del puerto primario, lo que lleva a un debate no resuelto sobre los beneficios de varias técnicas de acceso (acceso abierto, cerrado o directo). No hay evidencia de que alguna técnica individual sea mejor para prevenir complicaciones vasculares o viscerales importantes, aunque el acceso cerrado tiene un mayor riesgo de fracaso. Una revisión Cochrane reciente concluyó que el acceso directo a los vasos sanguíneos conlleva un menor riesgo de lesiones en comparación con el uso de una aguja de Veress. 3
Trocar/cánula
Estos se utilizan para crear pequeños canales a través de la pared abdominal y están disponibles en diferentes texturas (ver Figura 1). Los trocares desechables y reutilizables están disponibles en una variedad de tamaños y comparten las siguientes partes comunes:
La punta afilada abre un camino de acceso a través de la pared abdominal, mientras que la punta roma separa el tejido para acceder a la cavidad peritoneal.
Manga: es el canal de trabajo. El manguito o collar del trócar se puede texturizar en la superficie exterior del trócar para ayudar a asegurarlo a la pared abdominal. Algunos tienen un globo inflable interno y un anillo de plástico/goma en la punta para proporcionar fijación.
Válvulas: Los diferentes sistemas de válvulas evitan las fugas del trocar y permiten la inserción de instrumentos.
Puerto lateral: muchos trocares tienen un puerto lateral que se puede usar para inflar o expulsar.
laparoscopia
Los telescopios utilizados en laparoscopia varían en tamaño de 2 mm a 12 mm. El tamaño de 10mm es el más utilizado en ginecología. Al igual que un histeroscopio, un laparoscopio se puede ver desde 0˚, 30˚ o 45˚. En el rango de estrabismo, la línea de visión se aleja del accesorio de la fuente de luz. El telescopio de 0˚ proporciona una vista anterior correspondiente al abordaje natural y es el preferido por la mayoría de los ginecólogos. Es útil si hay ayudantes menos experimentados disponibles. Telescopio giratorio de 30˚ para expandir el campo de visión, bueno para situaciones complejas. Un endoscopio de 45˚ es útil en la laparoscopia de incisión única, pero es poco común. Cada laparoscopio tiene un número grabado en el ocular que designa el ángulo de visión.
Figura 2. Una serie de pinzas.
Tamaño del instrumento
El diámetro más común de los instrumentos laparoscópicos es de 5 mm, pero van desde 2-12 mm. Los ejes de instrumentos con diámetros más estrechos (menos de 5 mm) son menos rígidos y, por lo tanto, más flexibles y menos frágiles que las versiones más anchas. Los instrumentos estándar varían en longitud desde 34-37 cm. Para pacientes obesos o laparoscopia de un solo sitio, los instrumentos de 45 cm de largo son útiles.
equipos no energéticos
La mayoría de los instrumentos laparoscópicos ofrecen solo cuatro grados de libertad de movimiento: adentro/afuera, arriba/abajo, izquierda/derecha y rotación. Además, ciertos dispositivos llamados instrumentos articulados/rotativos ofrecen ángulos en sus puntas, que son especialmente útiles para la triangulación cuando se realiza una laparoscopia de incisión única. 4
Las pinzas y las tijeras suelen tener una funda aislada, un dispositivo de trabajo central, un mango y la capacidad de girar el extremo de trabajo.
El mango de bucle es similar al mango de bucle tradicional de la mayoría de los portaagujas utilizados en cirugía abierta. Pueden estar en línea o en un ángulo de 90 grados con respecto al eje de trabajo. Algunos mangos se encuentran entre:
La empuñadura de pistola permite la integración de múltiples funciones; y
El mango coaxial está en el eje del instrumento.
Los mangos tienen diferentes tipos de trinquetes que proporcionan un mecanismo de bloqueo.
Se suelen utilizar tijeras con puntas curvas similares a las de Metzenbaum. La mayoría de las tijeras endoscópicas también pueden acoplarse a dispositivos electroquirúrgicos. Las tijeras se fabrican con varias puntas.
Las mordazas de agarre (consulte la figura 2) pueden ser de acción simple (una mordaza fija y una mordaza articulada) o de doble acción (ambas mordazas son articuladas). Las mordazas de acción simple se cierran con mayor fuerza, ideales para instrumentos como los portaagujas. La doble acción abre más las mandíbulas, por lo que son más adecuadas como herramientas de disección. Existen muchas variantes de pinzas, con diferentes propiedades superficiales en el interior de las mordazas, dependiendo del uso previsto:
Trauma: Dentado profundo o puntiagudo para un agarre firme.
Atraumático: finamente dentado para un manejo suave.
Asimismo, la tenacula laparoscópica también está disponible con mordazas de dientes simples y dobles.
Hay varios tipos de portaagujas disponibles y la elección depende en gran medida de la preferencia del cirujano. La mandíbula inferior es curva o recta. Por lo general, tienen superficies de agarre planas o finamente dentadas que les permiten agarrar agujas desde todas las direcciones. Ciertos portaagujas (llamados auto-reiniciables) tienen una muesca en forma de cúpula en las mordazas que orientan automáticamente la aguja en una orientación vertical, lo que facilita agarrar la aguja. Sin embargo, la muesca puede dificultar la carga si la aguja debe cargarse en un ángulo oblicuo. Como se mencionó anteriormente, los impulsores de agujas también vienen en varios tipos de mangos (por ejemplo, empuñadura para los dedos, empuñadura para la palma, empuñadura de pistola).
Los tornillos para fibromas tienen la forma de una sonda con una punta de sacacorchos. A menudo se usan durante la miomectomía.
Un irrigador de succión es un dispositivo multipropósito. La mayoría usa válvulas de bocina, pero algunas usan válvulas de corredera. Los sistemas de riego pueden ser alimentados por varios mecanismos, incluyendo bolsas de presión o bombas. El epiplón, las trompas de Falopio o el intestino pueden aspirarse con la sonda de succión y el tejido adherido debe aflojarse con cuidado y suavidad.
La aguja de aspiración es una aguja de calibre 16/22 que se utiliza para aspirar e inyectar fluidos.
Hay dos tipos de anudadores para elegir: cerrados y abiertos. Ambos tienen pros y contras.
dispositivo de energía
Las fuentes de energía incluyen equipos monopolares, bipolares, bipolares avanzados, armónicos, combinadores y trituradores. Los dispositivos monopolares se usan comúnmente para incidir el manguito vaginal durante la ablación de la endometriosis y la histerectomía laparoscópica. Se pueden usar varios tipos de ganchos y espátulas monopolares, y la mayoría de las tijeras tienen accesorios para conectar cables monopolares.
Los dispositivos bipolares contienen una forma de onda continua de corriente eléctrica entre las mordazas, lo que reduce la posibilidad de dañar el tejido adyacente. Consiguen el sellado de los tejidos y la hemostasia por termocoagulación, aunque carecen de capacidad de corte. El dispositivo bipolar clásico es el fórceps bipolar de Kleppinger. Ahora hay varios tipos de dispositivos bipolares, muchos de los cuales son formas de agarre. 5
El desarrollo quirúrgico de dispositivos de energía, especialmente con capacidades bipolares avanzadas, ha estado en el centro del crecimiento exponencial de la cirugía laparoscópica. Parte de la creciente popularidad de estos dispositivos es el hecho de que ahora a veces se usan en cirugía abierta e incluso en cirugía vaginal. 6
Los dispositivos bipolares como LigaSure™, Gyrus PKS™ y EnSeal® proporcionan hemostasia en vasos de hasta 7 mm. Proporcionan bajo voltaje, tienen retroalimentación basada en la impedancia para modificar la energía entregada y regulan la temperatura del tejido por debajo de los 100 grados. La energía bipolar así liberada desnaturaliza el colágeno y la elastina de la pared del vaso. El tejido desnaturalizado, la oposición tisular y la presión sellan la pared del vaso en un proceso llamado coagulación de la unión. Estos dispositivos reducen la propagación térmica, la carbonización y la adherencia en comparación con los instrumentos bipolares convencionales. Sin embargo, algunos de estos dispositivos requieren equipo electroquirúrgico especializado y son costosos. 7
LigaSure (Covidien) proporciona una forma de onda bipolar continua con un mecanismo de corte integrado. GyrusPK (Gyrus ACMI) proporciona una forma de onda bipolar pulsada que permite que el tejido y la punta del dispositivo se enfríen durante la fase de apagado, pero carece de capacidad de corte. Enseal (Ethicon) tiene partículas conductoras de tamaño nanométrico que canalizan la energía y controlan la temperatura entre las mandíbulas. Al igual que LigaSure, es multifuncional con un I-Blade™ para cortar tejido sellado.
Los dispositivos armónicos tienen un cristal piezoeléctrico en el teléfono que convierte la energía eléctrica en energía ultrasónica. Esta energía se entrega a las hojas móviles en la punta del instrumento, lo que hace que vibren a una frecuencia de 55,000 Hz. La punta del dispositivo se corta mecánicamente con algún grado de coagulación térmica colateral para la hemostasia. No hay corriente activa en el tejido. Los dispositivos armónicos tienen la ventaja de ser más fríos (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
